Das Nierenzellkarzinom ist ein bösartiger Tumor, der aus den Zellen des eigentlichen Nierengewebes entsteht – nicht zu verwechseln mit dem Urothelkarzinom des Nierenbeckens oder Harnleiters, das sich aus der Schleimhaut der ableitenden Harnwege entwickelt und anders diagnostiziert und behandelt wird. In der Schweiz erkranken jährlich rund 1'200 Menschen an Nierenkrebs, wobei Nierenzellkarzinome etwa 85 bis 90 Prozent der bösartigen Nierentumoren ausmachen; rund zwei Drittel der Betroffenen sind Männer. Die Erkrankung tritt überwiegend im höheren Lebensalter auf – fast die Hälfte der Patientinnen und Patienten ist bei der Diagnose 70 Jahre oder älter – und jährlich sterben in der Schweiz rund 300 Menschen an den Folgen.
Häufig ein Zufallsbefund
Kleine Nierentumoren verursachen meistens keine Beschwerden und werden deshalb heute häufig zufällig bei einem Ultraschall, einer Computertomographie oder einer Magnetresonanztomographie entdeckt, die aus einem anderen Grund durchgeführt wurde. Dank der modernen Bildgebung werden viele Nierentumoren bereits in einem frühen und gut behandelbaren Stadium erkannt.
Ein fortgeschrittener Nierentumor kann sich hingegen durch sichtbares oder unsichtbares Blut im Urin, anhaltende Schmerzen in der Flanke, eine tastbare Raumforderung im Bauch- oder Flankenbereich, ungewollten Gewichtsverlust, ausgeprägte Müdigkeit, wiederkehrendes Fieber oder Nachtschweiss sowie Blutarmut oder andere auffällige Laborwerte bemerkbar machen. Diese Beschwerden können zahlreiche andere Ursachen haben, doch sichtbares Blut im Urin sollte immer zeitnah urologisch abgeklärt werden.
Risikofaktoren
Die genaue Ursache eines Nierenzellkarzinoms lässt sich bei der einzelnen Person meistens nicht feststellen. Zu den wichtigsten beeinflussbaren Risikofaktoren gehören Rauchen, starkes Übergewicht, arterieller Bluthochdruck sowie Bewegungsmangel und damit verbundene Stoffwechselerkrankungen. Weitere Risikofaktoren sind eine chronisch eingeschränkte Nierenfunktion, eine langjährige Dialysebehandlung, erworbene Zystennieren bei chronischer Niereninsuffizienz, eine familiäre Häufung von Nierenkrebs sowie seltene erbliche Tumorsyndrome wie das Von-Hippel-Lindau-Syndrom. Eine genetische Beratung kann insbesondere bei einer Erkrankung in jungem Alter, bei beidseitigen oder mehreren Nierentumoren sowie bei einer auffälligen Familiengeschichte sinnvoll sein.
Diagnostik
Wird im Ultraschall eine unklare Raumforderung der Niere festgestellt, erfolgt in der Regel eine weiterführende Bildgebung mit Kontrastmittel: abhängig von der individuellen Situation eine kontrastmittelverstärkte Computertomographie des Bauchraumes, eine Magnetresonanztomographie der Niere, eine Bildgebung des Brustkorbes, eine Kontrolle der Nierenfunktion, ein Blutbild mit Leberwerten und weiteren Laboruntersuchungen oder ein Ultraschall der Nieren und ableitenden Harnwege. Anhand der Bildgebung lassen sich Grösse, Lage und Durchblutung des Tumors sowie seine Beziehung zu den Nierengefässen, zum Nierenbecken und zu den umliegenden Organen beurteilen. Nicht jede Raumforderung der Niere ist bösartig – insbesondere bei kleinen Nierentumoren kann es sich auch um ein gutartiges Onkozytom, ein Angiomyolipom oder eine komplexe Nierenzyste handeln.
Ist eine Nierentumorbiopsie erforderlich? Eine Gewebeentnahme ist vor einer Nierenoperation in der Regel nicht notwendig, da vor allem die Magnetresonanztomographie in den letzten Jahren enorme Fortschritte gemacht hat. Eine gezielte Biopsie vor der Operation kann jedoch sinnvoll sein bei unklarer Bildgebung, vor einer lokal-ablativen Behandlung oder einer medikamentösen Tumortherapie, bei geplanter aktiver Überwachung, wenn das Ergebnis die Entscheidung beeinflusst, oder wenn eine Metastase oder eine andere Tumorerkrankung vermutet wird. Vor einer thermischen Ablation sollte die Diagnose durch eine vorgängige perkutane Biopsie gesichert werden.
Behandlung des lokal begrenzten Nierenzellkarzinoms
Die Behandlung richtet sich nicht allein nach der Tumorgrösse, sondern ebenso nach der genauen Lage des Tumors, seiner Beziehung zu Gefässen und Nierenbecken, der Nierenfunktion, dem Alter, Begleiterkrankungen und den persönlichen Wünschen der betroffenen Person.
Nierenerhaltende Tumorentfernung. Bei kleinen und technisch geeigneten Tumoren ist die Nierenteilresektion das Verfahren der Wahl: Der Tumor wird entfernt, während möglichst viel gesundes Nierengewebe erhalten bleibt. Die Operation kann offen, laparoskopisch oder roboterassistiert durchgeführt werden; die roboterassistierte Nierenteilresektion ermöglicht eine präzise Entfernung des Tumors und die anschliessende Rekonstruktion der Niere über kleine Hautschnitte. Der Erhalt von gesundem Nierengewebe ist besonders wichtig bei eingeschränkter Nierenfunktion, einer Einzelniere, beidseitigen Nierentumoren, einem erhöhten Risiko für eine spätere Nierenerkrankung sowie bei jüngeren Patientinnen und Patienten. Bei lokal begrenzten Tumoren bis sieben Zentimeter wird eine Nierenteilresektion angestrebt, sofern sie technisch durchführbar und onkologisch sicher ist.
Vollständige Entfernung der Niere. Bei grösseren, zentral gelegenen oder lokal fortgeschrittenen Tumoren kann eine organerhaltende Operation technisch nicht sinnvoll oder onkologisch nicht sicher sein. In diesen Fällen erfolgt eine radikale Nephrektomie, also die vollständige Entfernung der betroffenen Niere, abhängig vom Befund laparoskopisch, roboterassistiert oder offen. Die Nebenniere und die regionalen Lymphknoten werden nicht grundsätzlich mitentfernt – eine Entfernung erfolgt insbesondere dann, wenn aufgrund der Bildgebung oder des Operationsbefundes eine Tumorbeteiligung vermutet wird.
Aktive Überwachung. Nicht jeder kleine Nierentumor muss sofort behandelt werden. Gerade bei älteren Menschen, erheblichen Begleiterkrankungen oder begrenzter Lebenserwartung kann eine aktive Überwachung sinnvoll sein, bei der der Tumor regelmässig mittels Ultraschall, CT oder MRT kontrolliert wird; eine Behandlung erfolgt, wenn der Tumor relevant wächst oder andere Hinweise auf ein Fortschreiten auftreten. Diese Strategie kann insbesondere bei kleinen Tumoren bis vier Zentimeter infrage kommen, wenn das Behandlungsrisiko grösser ist als die unmittelbare Gefahr durch den Tumor. Aktive Überwachung bedeutet nicht, den Befund zu ignorieren, sondern ist eine bewusst gewählte Behandlungsstrategie mit festgelegten Kontrollintervallen.
Lokal-ablative Behandlung. Bei kleinen Nierentumoren kann in ausgewählten Situationen eine bildgesteuerte lokale Tumorzerstörung durch die interventionelle Radiologie erfolgen: eine Kryoablation (Zerstörung durch kontrolliertes Einfrieren), eine Radiofrequenzablation (Zerstörung durch Hitze) oder eine Mikrowellenablation (Hitzeentwicklung durch elektromagnetische Energie). Dabei wird meist perkutan unter CT- oder Ultraschallkontrolle eine spezielle Sonde durch die Haut bis in den Tumor vorgeschoben. Eine Ablation kommt insbesondere bei kleinen Tumoren sowie bei Patientinnen und Patienten infrage, für die eine Operation aufgrund von Alter, Begleiterkrankungen oder eingeschränkter Nierenfunktion ein erhöhtes Risiko darstellen würde. Da die langfristige Datenlage weniger umfassend ist als für die operative Nierenteilresektion und das Risiko einer unvollständigen Behandlung mit der Tumorgrösse steigt, wird eine Radiofrequenzablation bei Tumoren über drei Zentimeter und eine Kryoablation bei Tumoren über vier Zentimeter nicht routinemässig empfohlen.
Stereotaktische Strahlentherapie (SBRT/SABR). Mit der stereotaktischen Körperbestrahlung kann eine hohe Strahlendosis in einer oder wenigen Sitzungen millimetergenau von aussen auf den Tumor gerichtet werden, ohne Operation oder Sondeneinführung, wobei das umliegende gesunde Gewebe möglichst geschont wird. Sie kommt vor allem für ältere oder multimorbide Patientinnen und Patienten mit einem lokal begrenzten, behandlungsbedürftigen Nierentumor infrage, bei denen weder eine Operation noch eine Kryo- oder Radiofrequenzablation möglich oder vertretbar ist. Da langfristige Vergleichsdaten gegenüber der Nierenteilresektion und den thermischen Ablationsverfahren noch begrenzt sind, wird die SBRT derzeit nicht als Standardbehandlung für alle Nierentumoren eingesetzt; die Entscheidung erfolgt individuell und vorzugsweise im interdisziplinären Tumorboard.
Zusätzliche Behandlung nach der Operation. Bei den meisten kleinen, vollständig entfernten Nierenzellkarzinomen ist keine zusätzliche medikamentöse Behandlung notwendig. Bei einem klarzelligen Nierenzellkarzinom mit erhöhtem Rückfallrisiko kann nach der Operation eine zeitlich begrenzte Immuntherapie mit Pembrolizumab infrage kommen – entscheidend sind unter anderem Tumorstadium, Differenzierungsgrad, Lymphknotenstatus und weitere feingewebliche Risikofaktoren. Nutzen, das Risiko einer Übertherapie und immunvermittelte Nebenwirkungen besprechen wir individuell; die Entscheidung erfolgt üblicherweise im interdisziplinären Tumorboard.
Fortgeschrittenes Nierenzellkarzinom und Prognose
Hat sich die Erkrankung über die Niere hinaus ausgebreitet, stehen heute wirksame moderne Systemtherapien zur Verfügung: Kombinationen verschiedener Immun-Checkpoint-Inhibitoren, Kombinationen aus Immuntherapie und zielgerichteten Tyrosinkinasehemmern, zielgerichtete medikamentöse Therapien sowie die lokale Behandlung einzelner Metastasen durch Operation, Ablation oder stereotaktische Bestrahlung. Die klassische Chemotherapie spielt beim Nierenzellkarzinom keine Rolle. Die Behandlung richtet sich nach dem feingeweblichen Tumortyp, der Ausbreitung der Erkrankung, dem Allgemeinzustand und der individuellen Risikogruppe.
Die Prognose hängt entscheidend davon ab, in welchem Stadium die Erkrankung erkannt wird. Ist der Tumor auf die Niere begrenzt und kann vollständig entfernt werden, bestehen sehr gute langfristige Heilungschancen. Bei einer metastasierten Erkrankung ist eine dauerhafte Heilung seltener möglich, doch moderne Immuntherapien und zielgerichtete Medikamente haben die Behandlungsmöglichkeiten und die Prognose in den vergangenen Jahren deutlich verbessert.
Nachsorge
Die Nachsorge richtet sich nach Tumorstadium, feingeweblichem Befund, gewählter Behandlung und individuellem Rückfallrisiko. Sie kann klinische Kontrollen, die Kontrolle von Nierenfunktion und Blutdruck, Laboruntersuchungen, CT- oder MRT-Untersuchungen des Bauchraumes, eine Bildgebung des Brustkorbes, die Überwachung der verbliebenen oder teiloperierten Niere sowie bei eingeschränkter Nierenfunktion eine nephrologische Mitbetreuung umfassen. Bei kleinen Tumoren mit niedrigem Rückfallrisiko sind weniger intensive Kontrollen erforderlich; bei aggressiven oder lokal fortgeschrittenen Tumoren erfolgt eine engmaschigere und längerfristige Nachsorge. Neben dem frühzeitigen Erkennen eines Rückfalls ist der langfristige Erhalt der Nierenfunktion ein wesentliches Ziel.
Unser Ziel ist es, eine onkologisch sichere Behandlung mit einem möglichst guten Erhalt der Nierenfunktion und Lebensqualität zu verbinden. Ist eine Operation, interventionell-radiologische Behandlung, Strahlentherapie oder medikamentöse Tumortherapie erforderlich, koordinieren wir die interdisziplinäre Behandlung und bleiben auch während der Therapie und der langfristigen Nachsorge als persönliche urologische Ansprechpartner erreichbar.