Das Peniskarzinom ist ein seltener bösartiger Tumor des Penis, der meistens an der Eichel oder an der Vorhaut entsteht. In über 95 Prozent der Fälle handelt es sich um ein sogenanntes Plattenepithelkarzinom, das von den obersten Haut- und Schleimhautzellen ausgeht. In einem frühen Stadium bestehen sehr gute Heilungschancen, und der Penis kann heute häufig durch organerhaltende Behandlungen weitgehend erhalten werden – entscheidend ist, eine verdächtige Veränderung frühzeitig untersuchen zu lassen. In der Schweiz erkranken jährlich rund 80 Männer an einem Peniskarzinom; mehr als 40 Prozent der Betroffenen sind bei der Diagnose 75 Jahre oder älter, die Erkrankung kann jedoch auch bei jüngeren Männern auftreten. Weil sie selten ist und Veränderungen im Intimbereich teilweise aus Scham verdrängt werden, erfolgt die Diagnose nicht immer frühzeitig – eine urologische Untersuchung ist jedoch unkompliziert und sollte bei einer anhaltenden Veränderung nicht hinausgezögert werden.
Warnzeichen: welche Veränderungen auffallen sollten
Ein Peniskarzinom verursacht im frühen Stadium häufig keine Schmerzen. Verdächtig sind insbesondere Haut- oder Schleimhautveränderungen, die über mehrere Wochen bestehen bleiben, zunehmen oder trotz einer Behandlung nicht abheilen – etwa eine nicht heilende Wunde an Eichel oder Vorhaut, eine rötliche, weissliche oder bräunliche Hautveränderung, eine samtartige, schuppende oder nässende Stelle, eine Verhärtung oder ein tastbarer Knoten, eine warzenartige oder unregelmässig wachsende Veränderung, wiederkehrende Blutungen, übel riechender oder blutiger Ausfluss unter der Vorhaut, zunehmende Schwierigkeiten beim Zurückziehen der Vorhaut, neu aufgetretene Schmerzen oder Schwellungen sowie vergrösserte Lymphknoten in der Leiste. Die meisten Veränderungen am Penis sind gutartig und beruhen beispielsweise auf einer Entzündung, einer Hauterkrankung oder einer mechanischen Reizung; eine sichere Unterscheidung ist allein anhand des Aussehens jedoch nicht immer möglich. Eine Veränderung, die nicht vollständig abheilt oder wiederkehrt, sollte deshalb urologisch beurteilt werden.
Vorstufen des Peniskarzinoms. Eine mögliche Vorstufe ist die penile intraepitheliale Neoplasie, kurz PeIN: Dabei befinden sich veränderte Zellen zunächst nur in der obersten Haut- oder Schleimhautschicht, tiefere Gewebeschichten sind noch nicht betroffen. Eine PeIN kann unterschiedlich aussehen – etwa als rote, samtartige, weissliche, schuppende oder warzenähnliche Veränderung – und an der Eichel, an der Vorhaut oder am Penisschaft entstehen. Nicht jede PeIN entwickelt sich zu einem invasiven Karzinom, doch da ein Fortschreiten möglich ist, sollte sie konsequent behandelt und anschliessend kontrolliert werden.
Ursachen und Risikofaktoren
Das Peniskarzinom entsteht meistens nicht durch eine einzelne Ursache. Bei einem Teil der Erkrankungen spielen Infektionen mit bestimmten Typen der humanen Papillomaviren (HPV) eine Rolle; andere Tumoren entwickeln sich unabhängig von HPV auf dem Boden chronischer Hautveränderungen oder Entzündungen. Zu den bekannten Risikofaktoren gehören eine über längere Zeit bestehende Vorhautverengung, chronische Entzündungen von Eichel und Vorhaut, Lichen sclerosus (eine chronisch-entzündliche Hauterkrankung), bestimmte Hochrisiko-Typen der humanen Papillomaviren, Rauchen, eine geschwächte Immunabwehr sowie bereits bestehende Krebsvorstufen am Penis. Eine HPV-Infektion ist sehr häufig und kann lange unbemerkt bestehen; ihr Nachweis sagt weder etwas über den Zeitpunkt der Ansteckung noch über die Partnerschaft aus, und nur ein kleiner Teil der Infektionen führt zu einer Krebsvorstufe oder Krebserkrankung.
Die Rolle der Zirkumzision
Die Zirkumzision, also die vollständige Entfernung der Vorhaut, kann beim Peniskarzinom sowohl vorbeugend als auch therapeutisch eine Rolle spielen.
Vorbeugende Bedeutung. Eine bereits im Säuglings- oder Kindesalter durchgeführte Zirkumzision ist mit einem niedrigeren Risiko für ein späteres invasives Peniskarzinom verbunden, wahrscheinlich vor allem, weil eine Vorhautverengung und damit verbundene chronische Entzündungen vermieden werden. Eine Beschneidung bietet jedoch keinen vollständigen Schutz – HPV-bedingte Krebsvorstufen können auch bei beschnittenen Männern entstehen –, weshalb eine generelle Beschneidung erwachsener Männer allein zur Vorbeugung von Peniskrebs nicht empfohlen wird. Wichtig ist vielmehr, eine ausgeprägte Vorhautverengung, wiederkehrende Entzündungen oder einen Lichen sclerosus fachgerecht behandeln zu lassen.
Zirkumzision bei einer Krebsvorstufe. Befindet sich eine Krebsvorstufe an der Vorhaut, ist die Zirkumzision häufig der erste und wichtigste Behandlungsschritt: Sie ermöglicht die vollständige Entfernung einer erkrankten Vorhaut, die Behandlung einer gleichzeitig bestehenden Vorhautverengung, die genaue feingewebliche Untersuchung des entfernten Gewebes, eine bessere Beurteilung der gesamten Eichel sowie eine einfachere lokale Weiterbehandlung und Nachsorge. Nach dem Eingriff kontrollieren wir, ob an der Eichel noch verdächtige Veränderungen vorhanden sind.
Zirkumzision beim invasiven Peniskarzinom. Ist ein kleiner invasiver Tumor vollständig auf die Vorhaut begrenzt, kann eine ausreichend weite Zirkumzision bereits die definitive Behandlung darstellen. Betrifft der Tumor hingegen die Eichel oder tiefere Strukturen des Penis, reicht eine Zirkumzision allein nicht aus, und je nach Lage, Grösse und Eindringtiefe wird eine weiterführende organerhaltende oder operative Behandlung notwendig.
Vorbeugung
Ein vollständiger Schutz vor Peniskrebs ist nicht möglich, das Erkrankungsrisiko lässt sich jedoch verringern durch eine HPV-Impfung möglichst vor dem ersten Sexualkontakt, den Verzicht auf Rauchen, eine regelmässige, schonende Intimhygiene, die Behandlung einer Vorhautverengung sowie chronischer Entzündungen und Hauterkrankungen, und die frühzeitige Abklärung anhaltender Veränderungen. Eine übertriebene Reinigung mit aggressiven Seifen oder Desinfektionsmitteln ist nicht sinnvoll und kann die empfindliche Haut zusätzlich reizen – in der Regel genügen Wasser oder ein mildes, für den Intimbereich geeignetes Produkt. Die HPV-Impfung schützt vor mehreren HPV-Typen, die Krebsvorstufen sowie Genitalwarzen verursachen können, kann bereits bestehende HPV-Infektionen jedoch nicht beseitigen.
Diagnostik
Am Anfang stehen ein ausführliches Gespräch und die sorgfältige Untersuchung des gesamten Penis, bei der Aussehen, Grösse, Lage und Ausdehnung der Veränderung beurteilt werden; auch beide Leisten werden auf vergrösserte Lymphknoten untersucht. Besteht der Verdacht auf eine Krebsvorstufe oder ein Peniskarzinom, entnehmen wir in örtlicher Betäubung eine kleine Gewebeprobe (Biopsie) – kleine Veränderungen können unter Umständen direkt vollständig entfernt werden. Die feingewebliche Untersuchung zeigt, ob es sich um eine gutartige Veränderung, eine Krebsvorstufe oder ein invasives Karzinom handelt, wie tief der Tumor eingedrungen ist, wie aggressiv die Tumorzellen erscheinen, ob ein HPV-assoziierter Tumor vorliegt und ob die Veränderung vollständig entfernt wurde. Bei grösseren oder tiefer reichenden Tumoren kann eine Magnetresonanztomographie des Penis sinnvoll sein; eine Computertomographie oder PET/CT setzen wir vor allem ein, wenn vergrösserte Lymphknoten oder eine fortgeschrittene Erkrankung vermutet werden.
Warum sind die Leistenlymphknoten wichtig? Peniskrebs breitet sich meistens zuerst über die Lymphbahnen in die Lymphknoten beider Leisten aus, weshalb deren Zustand einer der wichtigsten Faktoren für die weitere Behandlung und die Prognose ist. Vergrösserte Lymphknoten können durch eine Entzündung verursacht sein, aber auch Tumorzellen enthalten; umgekehrt können trotz unauffälliger Tastuntersuchung bereits kleine, in der Bildgebung noch nicht erkennbare Metastasen vorhanden sein. Ob eine zusätzliche Untersuchung der Leistenlymphknoten notwendig ist, richtet sich nach der Eindringtiefe und den feingeweblichen Eigenschaften des Primärtumors; infrage kommen ein Ultraschall der Leisten, eine gezielte Nadelbiopsie eines auffälligen Lymphknotens, eine dynamische Sentinel-Lymphknotenbiopsie, die operative Entfernung ausgewählter oder mehrerer Leistenlymphknoten sowie ein CT oder PET/CT bei nachgewiesenem oder vermutetem Lymphknotenbefall. Bei der Sentinel-Lymphknotenbiopsie werden gezielt die ersten Lymphknoten untersucht, in welche die Lymphe aus dem Penis abfliesst – ein spezialisiertes Verfahren, das kleine Metastasen erkennen und gleichzeitig eine unnötig ausgedehnte Lymphknotenoperation vermeiden kann. Die Abklärung und Behandlung sollte bei einem erhöhten Risiko in einem erfahrenen Zentrum erfolgen.
Behandlung des Peniskarzinoms
Die Behandlung richtet sich nach Lage und Grösse des Tumors, seiner Eindringtiefe, dem feingeweblichen Tumortyp, der Aggressivität der Tumorzellen, einem möglichen Lymphknotenbefall, Alter und Begleiterkrankungen sowie den persönlichen Wünschen des Patienten. Ziel ist die vollständige Entfernung oder Zerstörung des Tumors, wobei Länge, Aussehen, Sensibilität, Sexualfunktion und die Möglichkeit zum Wasserlassen möglichst gut erhalten bleiben sollen.
Behandlung einer Krebsvorstufe. Eine auf die oberste Hautschicht begrenzte PeIN kann häufig organerhaltend behandelt werden: Je nach Lage und Ausdehnung kommen eine Zirkumzision, eine lokale Behandlung mit Imiquimod oder 5-Fluorouracil, eine Laserbehandlung, eine gezielte operative Entfernung oder eine oberflächliche Abtragung der erkrankten Eichelhaut mit anschliessender Hautdeckung infrage. Bei einer medikamentösen oder laserbasierten Behandlung ist eine sorgfältige Nachkontrolle besonders wichtig; bleibt die Veränderung bestehen oder tritt sie erneut auf, ist häufig eine erneute Biopsie notwendig.
Organerhaltende Behandlung eines lokal begrenzten Tumors. Auch bei einem bereits invasiven, aber lokal begrenzten Peniskarzinom ist heute häufig eine organerhaltende Behandlung möglich: je nach Befund eine ausreichend weite Zirkumzision bei einem Tumor der Vorhaut, die vollständige örtliche Entfernung des Tumors, eine teilweise Abtragung der oberflächlichen Eichelhaut, die Entfernung der Eichel mit plastischer Rekonstruktion (Glansektomie, bei der die Eichel entfernt wird, während der Penisschaft erhalten bleibt und die Oberfläche mit einem Hauttransplantat rekonstruiert werden kann), eine Laserbehandlung in ausgewählten Situationen oder eine Strahlentherapie beziehungsweise Brachytherapie bei geeigneten Tumoren. Organerhaltende Verfahren führen etwas häufiger zu einem örtlichen Wiederauftreten als eine Teilentfernung des Penis; diese Rückfälle lassen sich bei konsequenter Nachsorge jedoch häufig früh erkennen und erneut behandeln.
Teilweise oder vollständige Entfernung des Penis. Bei grossen, tief in die Schwellkörper eingewachsenen oder ungünstig gelegenen Tumoren kann eine organerhaltende Behandlung onkologisch nicht sicher sein. Dann kann eine partielle Penektomie – eine teilweise Entfernung des Penis – notwendig werden, wobei nach Möglichkeit eine ausreichende Penislänge erhalten bleibt, um das Wasserlassen im Stehen zu ermöglichen. Eine vollständige Entfernung des Penis ist nur bei sehr ausgedehnten Tumoren erforderlich; der Urin wird danach über eine neu angelegte Harnröhrenöffnung im Bereich des Dammes entleert. Diese Eingriffe können erhebliche körperliche und seelische Auswirkungen haben, weshalb eine ausführliche Beratung, rekonstruktive Überlegungen sowie bei Bedarf psychoonkologische oder sexualmedizinische Unterstützung zur Behandlung gehören.
Behandlung befallener Lymphknoten. Werden Tumorzellen in den Leistenlymphknoten nachgewiesen, müssen die betroffenen Lymphknoten in der Regel operativ entfernt werden. Abhängig von der Ausdehnung können zusätzlich die Entfernung weiterer Leistenlymphknoten oder von Lymphknoten im Becken, eine Chemotherapie vor oder nach der Operation, eine Strahlentherapie oder eine kombinierte Behandlung aus mehreren Verfahren notwendig sein. Eine frühzeitige Behandlung eines begrenzten Lymphknotenbefalls kann weiterhin eine Heilung ermöglichen.
Fortgeschrittenes Peniskarzinom und Prognose
Bei einer weit fortgeschrittenen Erkrankung wird die Behandlung interdisziplinär geplant; zum Einsatz kommen insbesondere platinhaltige Chemotherapien, operative Verfahren und Strahlentherapie. Immuntherapien und zielgerichtete Medikamente können in ausgewählten Situationen infrage kommen, etwa bei bestimmten molekularen Eigenschaften des Tumors oder nach Ausschöpfen etablierter Behandlungen; aufgrund der Seltenheit des Peniskarzinoms sollte möglichst auch die Teilnahme an einer klinischen Studie geprüft werden. Je nach Ausbreitung kann das Behandlungsziel die Heilung, eine langfristige Kontrolle der Erkrankung oder die Linderung von Beschwerden sein.
Die Heilungschancen hängen vor allem vom Tumorstadium und vom Befall der Leistenlymphknoten ab. Wird ein kleiner Tumor früh erkannt und ist er auf den Penis begrenzt, bestehen sehr gute Heilungschancen; auch ein begrenzter Befall einzelner Leistenlymphknoten kann noch heilbar sein. Bei ausgedehntem Lymphknotenbefall oder Fernmetastasen ist die Prognose ungünstiger. Eine frühzeitige Diagnose verbessert nicht nur die Heilungschancen, sondern erhöht auch die Wahrscheinlichkeit, den Penis und seine Funktionen erhalten zu können.
Nachsorge
Nach der Behandlung sind regelmässige Kontrollen wichtig, um örtliche Rückfälle oder Veränderungen der Leistenlymphknoten möglichst früh zu erkennen. Sie können die Untersuchung des Penis, das Abtasten beider Leisten, die Kontrolle der Operations- oder Behandlungsstelle, eine Anleitung zur Selbstuntersuchung, einen Ultraschall oder weitere Bildgebung bei Bedarf, eine erneute Gewebeprobe bei einem auffälligen Befund sowie eine Beratung zu Sexualität, Körperbild und Lebensqualität umfassen. Nach einer organerhaltenden Behandlung sind besonders sorgfältige Kontrollen erforderlich; Patienten sollten sich auch zwischen den vereinbarten Terminen melden, wenn sie eine neue Veränderung am Penis oder eine Schwellung in der Leiste feststellen.
Veränderungen am Penis können mit Scham oder Angst verbunden sein. Für uns gehören sie jedoch zum urologischen Alltag und werden selbstverständlich diskret und respektvoll beurteilt. Die meisten Veränderungen sind nicht bösartig, doch eine fortbestehende oder nicht vollständig abheilende Auffälligkeit sollte nicht wiederholt ohne gesicherte Diagnose als vermeintliche Entzündung behandelt werden. Unser Ziel ist eine rasche und verlässliche Abklärung: Wird eine Krebsvorstufe oder ein Peniskarzinom festgestellt, koordinieren wir die weitere Diagnostik und eine möglichst organerhaltende Behandlung in Zusammenarbeit mit dem Luzerner Kantonsspital.