Le cancer du pénis est une tumeur maligne rare du pénis, qui se développe le plus souvent au niveau du gland ou du prépuce. Dans plus de 95 % des cas, il s'agit d'un carcinome épidermoïde, qui se développe à partir des cellules les plus superficielles de la peau et des muqueuses. À un stade précoce, les chances de guérison sont très bonnes, et le pénis peut aujourd'hui souvent être largement préservé grâce à des traitements conservateurs — l'essentiel est de faire examiner rapidement toute lésion suspecte. En Suisse, environ 80 hommes développent chaque année un cancer du pénis ; plus de 40 % des personnes touchées ont 75 ans ou plus au moment du diagnostic, mais la maladie peut aussi survenir chez des hommes plus jeunes. Comme elle est rare et que les changements dans la zone intime sont parfois refoulés par pudeur, le diagnostic n'est pas toujours posé à temps — un examen urologique est pourtant simple et ne devrait pas être retardé en cas de lésion persistante.
Signes d'alerte : quels changements doivent attirer l'attention
Un cancer du pénis ne provoque souvent aucune douleur à un stade précoce. Sont particulièrement suspects les changements de la peau ou des muqueuses qui persistent pendant plusieurs semaines, s'aggravent ou ne guérissent pas malgré un traitement — par exemple une plaie qui ne cicatrise pas sur le gland ou le prépuce, une lésion cutanée rougeâtre, blanchâtre ou brunâtre, une zone veloutée, squameuse ou suintante, un durcissement ou un nodule palpable, une lésion verruqueuse ou de croissance irrégulière, des saignements récurrents, un écoulement malodorant ou sanglant sous le prépuce, des difficultés croissantes à rétracter le prépuce, l'apparition de douleurs ou de gonflements, ou des ganglions lymphatiques inguinaux augmentés de volume. La plupart des changements au niveau du pénis sont bénins et dus par exemple à une inflammation, une maladie de peau ou une irritation mécanique ; une distinction fiable n'est toutefois pas toujours possible sur la seule base de l'aspect. Un changement qui ne guérit pas complètement ou qui réapparaît devrait donc être évalué sur le plan urologique.
Stades précurseurs du cancer du pénis. Un précurseur possible est la néoplasie intraépithéliale pénienne, ou PeIN : des cellules altérées se trouvent alors d'abord uniquement dans la couche la plus superficielle de la peau ou de la muqueuse, les couches tissulaires plus profondes n'étant pas encore touchées. Une PeIN peut avoir un aspect variable — rougeâtre, velouté, blanchâtre, squameux ou verruqueux — et se développer sur le gland, le prépuce ou la tige du pénis. Toute PeIN n'évolue pas vers un carcinome invasif, mais comme une progression est possible, elle doit être traitée de manière conséquente puis surveillée.
Causes et facteurs de risque
Le cancer du pénis n'a généralement pas une cause unique. Dans une partie des cas, des infections par certains types de papillomavirus humains (HPV) jouent un rôle ; d'autres tumeurs se développent indépendamment du HPV sur un terrain de lésions cutanées ou d'inflammations chroniques. Parmi les facteurs de risque connus figurent un phimosis (rétrécissement du prépuce) présent depuis longtemps, des inflammations chroniques du gland et du prépuce, le lichen scléreux (une maladie cutanée inflammatoire chronique), certains types de papillomavirus humains à haut risque, le tabagisme, une immunité affaiblie, ainsi que des lésions précancéreuses déjà existantes du pénis. Une infection à HPV est très fréquente et peut passer inaperçue pendant longtemps ; sa mise en évidence ne renseigne ni sur le moment de la contamination ni sur la relation de couple, et seule une petite partie des infections évolue vers une lésion précancéreuse ou un cancer.
Le rôle de la circoncision
La circoncision, c'est-à-dire l'ablation complète du prépuce, peut jouer un rôle à la fois préventif et thérapeutique dans le cancer du pénis.
Importance préventive. Une circoncision réalisée dès la petite enfance est associée à un risque plus faible de cancer du pénis invasif ultérieur, probablement surtout parce qu'elle évite un phimosis et les inflammations chroniques qui y sont associées. La circoncision n'offre toutefois pas une protection complète — des lésions précancéreuses liées au HPV peuvent aussi survenir chez des hommes circoncis —, c'est pourquoi une circoncision généralisée des hommes adultes dans le seul but de prévenir le cancer du pénis n'est pas recommandée. Il est plus important de faire traiter de manière appropriée un phimosis marqué, des inflammations récidivantes ou un lichen scléreux.
Circoncision en cas de lésion précancéreuse. Lorsqu'une lésion précancéreuse se situe au niveau du prépuce, la circoncision est souvent la première et la plus importante étape du traitement : elle permet l'ablation complète d'un prépuce malade, le traitement d'un phimosis associé, un examen histologique précis du tissu retiré, une meilleure évaluation de l'ensemble du gland, ainsi qu'un traitement local ultérieur et un suivi plus simples. Après l'intervention, nous vérifions si des changements suspects subsistent au niveau du gland.
Circoncision en cas de cancer du pénis invasif. Si une petite tumeur invasive est entièrement limitée au prépuce, une circoncision suffisamment large peut déjà constituer le traitement définitif. Si la tumeur touche en revanche le gland ou des structures plus profondes du pénis, la circoncision seule ne suffit pas, et selon la localisation, la taille et la profondeur d'infiltration, un traitement conservateur ou chirurgical complémentaire devient nécessaire.
Prévention
Une protection complète contre le cancer du pénis n'est pas possible, mais le risque de la maladie peut être réduit par la vaccination contre le HPV, idéalement avant le premier rapport sexuel, l'arrêt du tabac, une hygiène intime régulière et douce, le traitement d'un phimosis ainsi que des inflammations chroniques et maladies cutanées, et le bilan précoce de tout changement persistant. Un nettoyage excessif avec des savons agressifs ou des désinfectants n'est pas utile et peut irriter davantage la peau sensible — de l'eau ou un produit doux adapté à la zone intime suffisent généralement. Le vaccin contre le HPV protège contre plusieurs types de HPV pouvant provoquer des lésions précancéreuses et des condylomes génitaux, mais il ne peut pas éliminer une infection à HPV déjà existante.
Diagnostic
Le bilan commence par un entretien approfondi et un examen minutieux de l'ensemble du pénis, permettant d'évaluer l'aspect, la taille, la localisation et l'étendue de la lésion ; les deux aines sont également examinées à la recherche de ganglions lymphatiques augmentés de volume. En cas de suspicion de lésion précancéreuse ou de cancer du pénis, nous prélevons un petit échantillon de tissu (biopsie) sous anesthésie locale — de petites lésions peuvent parfois être retirées directement et complètement. L'examen histologique permet de déterminer s'il s'agit d'une lésion bénigne, d'un précurseur ou d'un carcinome invasif, la profondeur d'infiltration de la tumeur, le degré d'agressivité des cellules tumorales, la présence éventuelle d'une tumeur associée au HPV, et si la lésion a été retirée complètement. Pour les tumeurs plus volumineuses ou plus profondes, une IRM du pénis peut être utile ; un scanner ou un PET/CT sont surtout utilisés en cas de suspicion de ganglions lymphatiques augmentés de volume ou de maladie avancée.
Pourquoi les ganglions lymphatiques inguinaux sont-ils importants ? Le cancer du pénis se propage le plus souvent d'abord par les voies lymphatiques vers les ganglions des deux aines ; l'état de ces ganglions est donc l'un des facteurs les plus importants pour la suite du traitement et le pronostic. Des ganglions augmentés de volume peuvent être dus à une inflammation, mais peuvent aussi contenir des cellules tumorales ; inversement, malgré une palpation normale, de petites métastases encore indétectables à l'imagerie peuvent déjà être présentes. La nécessité d'un examen complémentaire des ganglions inguinaux dépend de la profondeur d'infiltration et des caractéristiques histologiques de la tumeur primitive ; les examens possibles comprennent une échographie des aines, une biopsie ciblée à l'aiguille d'un ganglion suspect, une biopsie dynamique du ganglion sentinelle, l'ablation chirurgicale de ganglions inguinaux sélectionnés ou multiples, ainsi qu'un CT ou PET/CT en cas d'atteinte ganglionnaire avérée ou suspectée. La biopsie du ganglion sentinelle permet d'examiner spécifiquement les premiers ganglions dans lesquels se draine la lymphe du pénis — une technique spécialisée qui peut détecter de petites métastases tout en évitant une chirurgie ganglionnaire inutilement étendue. Le bilan et le traitement devraient être réalisés dans un centre expérimenté en cas de risque accru.
Traitement du cancer du pénis
Le traitement dépend de la localisation et de la taille de la tumeur, de sa profondeur d'infiltration, de son type histologique, de l'agressivité des cellules tumorales, d'une éventuelle atteinte ganglionnaire, de l'âge et des maladies associées, ainsi que des souhaits personnels du patient. L'objectif est l'ablation ou la destruction complète de la tumeur, tout en préservant autant que possible la longueur, l'aspect, la sensibilité, la fonction sexuelle et la capacité à uriner.
Traitement d'une lésion précancéreuse. Une PeIN limitée à la couche cutanée la plus superficielle peut souvent être traitée en préservant l'organe : selon la localisation et l'étendue, on peut envisager une circoncision, un traitement local par imiquimod ou 5-fluorouracile, un traitement au laser, une ablation chirurgicale ciblée, ou une ablation superficielle de la peau du gland atteinte suivie d'une reconstruction cutanée. En cas de traitement médicamenteux ou au laser, un contrôle attentif est particulièrement important ; si la lésion persiste ou réapparaît, une nouvelle biopsie est souvent nécessaire.
Traitement préservant l'organe d'une tumeur localisée. Même en présence d'un cancer du pénis déjà invasif mais localisé, un traitement préservant l'organe est aujourd'hui souvent possible : selon le résultat, une circoncision suffisamment large en cas de tumeur du prépuce, l'ablation locale complète de la tumeur, une ablation partielle de la peau superficielle du gland, l'ablation du gland avec reconstruction plastique (glansectomie, où le gland est retiré tandis que la tige du pénis est préservée et où la surface peut ensuite être reconstruite avec une greffe de peau), un traitement au laser dans des situations sélectionnées, ou une radiothérapie voire une curiethérapie pour les tumeurs adaptées. Les techniques préservant l'organe entraînent un peu plus souvent une récidive locale qu'une ablation partielle du pénis ; ces récidives peuvent toutefois souvent être détectées précocement grâce à un suivi rigoureux et retraitées.
Ablation partielle ou complète du pénis. Pour les tumeurs volumineuses, profondément infiltrées dans les corps caverneux ou de localisation défavorable, un traitement préservant l'organe peut ne pas être oncologiquement sûr. Une pénectomie partielle — une ablation partielle du pénis — peut alors devenir nécessaire, en préservant si possible une longueur suffisante pour permettre d'uriner debout. Une ablation complète du pénis n'est nécessaire qu'en cas de tumeurs très étendues ; l'urine est alors évacuée par une nouvelle ouverture urétrale créée au niveau du périnée. Ces interventions peuvent avoir des répercussions physiques et psychologiques importantes, c'est pourquoi un conseil approfondi, des réflexions reconstructives ainsi qu'un soutien psycho-oncologique ou sexologique si nécessaire font partie du traitement.
Traitement des ganglions lymphatiques atteints. Lorsque des cellules tumorales sont détectées dans les ganglions inguinaux, les ganglions concernés doivent généralement être retirés chirurgicalement. Selon l'étendue, l'ablation d'autres ganglions inguinaux ou pelviens, une chimiothérapie avant ou après l'opération, une radiothérapie, ou un traitement combiné associant plusieurs techniques peuvent également être nécessaires. Un traitement précoce d'une atteinte ganglionnaire limitée peut encore permettre une guérison.
Cancer du pénis avancé et pronostic
En cas de maladie très avancée, le traitement est planifié de manière interdisciplinaire ; on a recours notamment à des chimiothérapies à base de platine, à des interventions chirurgicales et à la radiothérapie. Des immunothérapies et des médicaments ciblés peuvent être envisagés dans certaines situations sélectionnées, par exemple en présence de certaines caractéristiques moléculaires de la tumeur ou après épuisement des traitements établis ; en raison de la rareté du cancer du pénis, la participation à une étude clinique devrait si possible également être envisagée. Selon l'étendue de la maladie, l'objectif du traitement peut être la guérison, un contrôle à long terme de la maladie ou le soulagement des symptômes.
Les chances de guérison dépendent avant tout du stade tumoral et de l'atteinte des ganglions inguinaux. Lorsqu'une petite tumeur est détectée précocement et limitée au pénis, les chances de guérison sont très bonnes ; une atteinte limitée de certains ganglions inguinaux peut encore être guérissable. En cas d'atteinte ganglionnaire étendue ou de métastases à distance, le pronostic est moins favorable. Un diagnostic précoce améliore non seulement les chances de guérison, mais augmente aussi la probabilité de préserver le pénis et ses fonctions.
Suivi
Après le traitement, des contrôles réguliers sont importants pour détecter le plus tôt possible une récidive locale ou des changements des ganglions inguinaux. Le suivi peut comprendre un examen du pénis, la palpation des deux aines, le contrôle de la zone opérée ou traitée, un apprentissage de l'auto-examen, une échographie ou une imagerie complémentaire si nécessaire, une nouvelle biopsie en cas de résultat suspect, ainsi qu'un accompagnement sur la sexualité, l'image corporelle et la qualité de vie. Après un traitement préservant l'organe, des contrôles particulièrement rigoureux sont nécessaires ; les patients doivent également se manifester entre les rendez-vous prévus s'ils remarquent un nouveau changement au niveau du pénis ou un gonflement au niveau de l'aine.
Les changements au niveau du pénis peuvent être source de honte ou d'inquiétude. Pour nous, ils font toutefois partie du quotidien urologique et sont naturellement évalués avec discrétion et respect. La plupart des changements ne sont pas malins, mais une anomalie persistante ou qui ne guérit pas complètement ne devrait pas être traitée à répétition comme une prétendue inflammation sans diagnostic confirmé. Notre objectif est un bilan rapide et fiable : si une lésion précancéreuse ou un cancer du pénis est diagnostiqué, nous coordonnons la suite du bilan et un traitement aussi conservateur que possible en collaboration avec l'Hôpital cantonal de Lucerne.