Il cancro del testicolo è un tumore maligno del testicolo. Nel complesso è una neoplasia rara, ma è il tumore più frequente negli uomini giovani tra circa 20 e 40 anni. Il messaggio più importante è il seguente: ogni indurimento di nuova insorgenza, ogni nodulo palpabile e ogni aumento di volume di un testicolo dovrebbe essere accertato tempestivamente dal punto di vista urologico – il cancro del testicolo spesso non causa dolore all'inizio, per cui un'alterazione indolore non dovrebbe essere osservata per settimane né rimossa dalla mente. Allo stesso tempo, il cancro del testicolo è tra i tumori maligni più curabili: se diagnosticato precocemente, le probabilità di guarigione sono vicine al 100%, e anche quando sono già coinvolti linfonodi o altri organi, la malattia può spesso essere ancora guarita completamente. In Svizzera si ammalano ogni anno circa 480 uomini di cancro del testicolo, con un'età media alla diagnosi di circa 38 anni – il cancro del testicolo si distingue quindi nettamente dalla maggior parte delle altre patologie tumorali, che colpiscono prevalentemente persone più anziane.
Seminoma e non-seminoma
La maggior parte dei tumori testicolari origina dalle cellule germinali, da cui normalmente si sviluppano gli spermatozoi. Questi tumori a cellule germinali vengono suddivisi in due gruppi principali, il cui trattamento e follow-up differiscono in parte.
Il seminoma è costituito da una particolare forma di cellule germinali degenerate e insorge di norma un po' più tardi rispetto al non-seminoma, spesso tra i 30 e i 45 anni. I seminomi crescono spesso in modo un po' più lento e rispondono particolarmente bene alla chemioterapia e, in linea di principio, anche alla radioterapia, oggi tuttavia utilizzata in modo molto più cauto rispetto al passato a causa di possibili effetti collaterali a lungo termine. In un seminoma puro il marcatore tumorale alfa-fetoproteina (AFP) non può essere aumentato dal tumore stesso; se l'AFP è chiaramente elevata, occorre quindi presumere la presenza di una componente tumorale non seminomatosa.
Il non-seminoma raggruppa diversi tumori a cellule germinali: carcinoma embrionale, tumore del sacco vitellino, coriocarcinoma, teratoma e tumori germinali misti. Non appena accanto a un seminoma è presente anche una componente non seminomatosa, il tumore nel suo insieme viene trattato come un non-seminoma. I non-seminomi si manifestano spesso in uomini più giovani e possono in parte crescere più rapidamente o diffondersi precocemente ai linfonodi e ad altri organi, ma rispondono anch'essi generalmente molto bene a una chemioterapia a base di cisplatino.
Segnali d'allarme: quali alterazioni destano attenzione
Il cancro del testicolo si manifesta il più delle volte con un'alterazione indolore di un testicolo: un indurimento di nuova insorgenza, un nodulo palpabile, un aumento di volume, un'alterazione della forma o della superficie, un'insolita sensazione di pesantezza da un lato, una sensazione di tensione o pressione nel testicolo o nell'inguine, un accumulo di liquido di nuova insorgenza nello scroto, un'alterazione evidente della consistenza, una riduzione di volume di un testicolo, oppure dolori testicolari persistenti e inspiegati. Il dolore non esclude un tumore testicolare – in una parte dei pazienti sono presenti dolorabilità o disturbi che inizialmente possono sembrare un'infiammazione. Non ogni nodulo nello scroto è un cancro del testicolo; si tratta spesso, ad esempio, di una cisti dell'epididimo, di un accumulo di liquido, di vene dilatate o di un'infiammazione, situazione che può di norma essere chiarita rapidamente con un'ecografia.
Un dolore testicolare improvviso e intenso è un'emergenza. Se compaiono improvvisamente dolori intensi, un gonfiore o una risalita del testicolo, è necessario recarsi immediatamente al pronto soccorso o presso uno studio urologico. La causa può essere una torsione testicolare, in cui il funicolo spermatico si torce interrompendo l'afflusso di sangue al testicolo – deve essere trattata chirurgicamente entro poche ore.
Disturbi insoliti al di fuori del testicolo. Il cancro del testicolo può occasionalmente causare disturbi apparentemente non correlati al testicolo: crescita di nuova insorgenza del seno maschile, gonfiore doloroso del tessuto ghiandolare mammario, dolori persistenti alla schiena o all'addome, tosse o difficoltà respiratorie, perdita di peso inspiegata, marcata stanchezza, oppure gonfiori nella regione del collo. Una ginecomastia di nuova insorgenza (ingrossamento del tessuto ghiandolare mammario maschile) può, raramente, essere causata dall'ormone β-hCG prodotto dal tumore – nella maggior parte dei casi ha altre cause, benigne o ormonali, ma dovrebbe comunque essere accertata dal medico negli uomini giovani, in particolare se è presente contemporaneamente un'alterazione di un testicolo. Anche i dolori alla schiena o all'addome hanno per lo più altre cause, ma in caso di tumore testicolare possono essere dovuti a linfonodi ingrossati nello spazio retroperitoneale.
Vi invitiamo a sottoporvi a una visita urologica se notate un nuovo indurimento, un nodulo, un aumento di volume o un'altra alterazione insolita di un testicolo – anche se l'alterazione non fa male, vi sentite altrimenti perfettamente in salute, l'alterazione è di piccole dimensioni, non siete sicuri di palpare semplicemente l'epididimo, la visita vi mette a disagio, oppure notate al di fuori del testicolo alterazioni insolite come una crescita del seno. Una visita è semplice, indolore e dura solo pochi minuti; è meglio far controllare una volta di troppo un'alterazione innocua piuttosto che trascurare a lungo un reperto che richiede un trattamento.
Prevenzione e autoesame
Per gli uomini senza disturbi e senza particolari fattori di rischio non esiste un programma di diagnosi precoce consolidato con ecografie o esami del sangue regolari; anche i marcatori tumorali non sono adatti come test di screening generale, poiché in molti tumori testicolari precoci possono rimanere nella norma. I giovani uomini dovrebbero comunque conoscere il proprio corpo e prestare attenzione alle alterazioni dei testicoli. Un occasionale autoesame, ad esempio dopo una doccia calda, può aiutare a percepire precocemente nuove alterazioni: ogni testicolo viene palpato singolarmente e con cautela tra pollice e dita. I testicoli sono normalmente lisci e di consistenza uniformemente soda, ma non dura come pietra; è normale che un testicolo pendioli un po' più in basso o sia leggermente più grande dell'altro, e sul retro si può palpare l'epididimo, più morbido, come una struttura allungata. Ciò che conta non è che i due testicoli siano perfettamente uguali, ma se rispetto a prima si è verificato qualcosa di nuovo. L'autoesame non sostituisce mai, in presenza di un reperto sospetto, la visita medica e l'ecografia.
Fattori di rischio
La causa esatta di un tumore testicolare non può di norma essere individuata nel singolo caso, e molte persone colpite non presentano alcun fattore di rischio riconoscibile. Il rischio di malattia è in particolare aumentato in presenza di criptorchidismo congenito (anche se operato in seguito), di un precedente tumore testicolare, di cancro del testicolo in un fratello o nel padre, di un testicolo nettamente più piccolo o malformato, di determinati disturbi dello sviluppo testicolare, di una neoplasia germinale in situ già accertata, oppure di una possibile fertilità ridotta o di una qualità del liquido seminale alterata. Un trauma o un infortunio sportivo pregresso non causa il cancro del testicolo – un evento del genere porta tuttavia spesso a notare per la prima volta un nodulo già presente. Anche una vasectomia, l'attività sessuale o la masturbazione non aumentano il rischio di cancro del testicolo.
Diagnostica
In presenza di un'alterazione sospetta si esegue innanzitutto un esame fisico di entrambi i testicoli, seguito da un'ecografia ad alta risoluzione. Questa consente di norma di stabilire in modo affidabile se un'alterazione si trova all'interno o all'esterno del testicolo, se è liquida o solida, se appare benigna o sospetta per tumore, se presenta una vascolarizzazione anomala e se interessa una o più aree; vengono sempre esaminati entrambi i testicoli.
Marcatori tumorali nel sangue. In caso di sospetto tumore testicolare, prima dell'intervento vengono determinati alfa-fetoproteina (AFP), beta-gonadotropina corionica umana (β-hCG) e lattato deidrogenasi (LDH). Questi marcatori tumorali supportano la classificazione e la determinazione dello stadio; dopo l'intervento aiutano a valutare il successo del trattamento e vengono in parte controllati anche nel follow-up. Marcatori tumorali normali non escludono tuttavia un tumore testicolare – in particolare in un seminoma precoce tutti i valori possono essere normali.
Imaging. Se il sospetto di cancro del testicolo si conferma, si esegue di norma una tomografia computerizzata di torace, addome e bacino, per verificare se sono coinvolti linfonodi o altri organi. In situazioni selezionate può essere necessaria, in alternativa o in aggiunta, una risonanza magnetica.
Come viene confermata la diagnosi? In presenza di un reperto chiaramente sospetto per tumore, di norma non viene eseguita una biopsia con ago attraverso la cute dello scroto. Il trattamento standard è l'esplorazione chirurgica del testicolo tramite una piccola incisione inguinale; il testicolo colpito viene asportato insieme al funicolo spermatico (orchiectomia inguinale). Il tessuto viene quindi esaminato accuratamente al microscopio – solo così è possibile stabilire con certezza se sia presente un seminoma, un non-seminoma o un altro, più raro, tumore testicolare. In situazioni particolari – ad esempio un piccolo tumore potenzialmente benigno, un testicolo unico o tumori bilaterali – in un centro specializzato può essere valutato un intervento con conservazione del testicolo; per un tipico tumore a cellule germinali, tuttavia, questa non è la procedura standard.
Fertilità, funzione ormonale e asportazione del testicolo
Il cancro del testicolo colpisce spesso uomini giovani la cui pianificazione familiare non è ancora conclusa. Già la malattia stessa può compromettere la qualità del liquido seminale, e anche l'asportazione del testicolo colpito, nonché un'eventuale chemioterapia necessaria, possono ridurre la futura capacità riproduttiva – per questo affrontiamo questo tema già prima dell'intervento. Controlliamo i valori di testosterone per documentare la situazione ormonale di partenza e, a seconda della situazione individuale, possiamo determinare ulteriori valori ormonali complementari. Nei pazienti giovani, e in particolare quando la pianificazione familiare non è ancora conclusa, prima dell'asportazione del testicolo organizziamo una visita urgente presso un centro per la fertilità ai fini della crioconservazione degli spermatozoi, durante la quale vengono prelevati, congelati e conservati spermatozoi per un eventuale futuro desiderio di paternità. Questa possibilità dovrebbe essere discussa anche se al momento non esiste un desiderio di paternità concreto – il necessario trattamento del tumore non deve tuttavia essere ritardato in modo clinicamente rilevante per questo motivo. Con un secondo testicolo sano, dopo l'asportazione di un testicolo la produzione di testosterone, la funzione sessuale e la capacità riproduttiva naturale rimangono di norma conservate, anche se non esiste una garanzia in tal senso.
Cosa significa l'asportazione di un testicolo? Con un secondo testicolo sano, l'asportazione di norma non comporta né una riduzione della capacità erettile né una perdita del desiderio sessuale; il testicolo rimanente può il più delle volte assumere completamente la necessaria produzione di testosterone. In presenza di disturbi come marcata stanchezza, calo delle prestazioni, riduzione del desiderio sessuale o disfunzione erettile, lo stato ormonale può essere ricontrollato.
Protesi testicolare. Su richiesta è possibile inserire una protesi testicolare, che sostituisce l'aspetto e il peso del testicolo asportato nello scroto, ma non ha alcuna funzione ormonale o riproduttiva. Può essere inserita durante lo stesso intervento oppure in un momento successivo; la scelta di ricorrere o meno a una protesi è una decisione personale, discussa con calma prima dell'intervento.
Trattamento allo stadio I
Allo stadio I il tumore è limitato al testicolo e, dopo l'asportazione del testicolo colpito, l'imaging e i marcatori tumorali sono nella norma. Molti pazienti sono già guariti grazie all'intervento; la necessità di un trattamento aggiuntivo dipende in particolare dalla presenza di un seminoma o di un non-seminoma e dai fattori di rischio istologici riscontrati.
Seminoma allo stadio I. Dopo l'intervento, la sorveglianza attiva è spesso la strategia preferita, con controlli medici, determinazioni dei marcatori tumorali nonché esami TC o RM secondo un piano stabilito. La sorveglianza attiva non significa non fare nulla – essa evita un trattamento aggiuntivo potenzialmente non necessario, ma richiede che i controlli concordati vengano rispettati in modo affidabile. In caso di recidiva, questa viene di norma riconosciuta precocemente grazie al follow-up strutturato e può essere trattata con successo con altissima probabilità. In situazioni selezionate può essere presa in considerazione una chemioterapia singola con carboplatino; una radioterapia preventiva non viene più utilizzata di routine oggi, a causa di possibili rischi a lungo termine.
Non-seminoma allo stadio I. Anche in questo caso può essere possibile una sorveglianza attiva. Un importante fattore di rischio è la dimostrazione di cellule tumorali nei vasi sanguigni o linfatici del testicolo asportato – in presenza di tale invasione vascolare, il rischio di recidiva è più elevato. A seconda del rischio individuale e delle preferenze personali, sono possibili la sorveglianza attiva, un ciclo preventivo di chemioterapia BEP (combinazione dei farmaci bleomicina, etoposide e cisplatino), oppure, in rare situazioni selezionate, un intervento sui linfonodi retroperitoneali. Benefici ed eventuali effetti collaterali a breve e lungo termine vengono discussi in dettaglio prima della decisione.
Malattia avanzata ed eccellenti probabilità di guarigione
Se il tumore si è diffuso ai linfonodi o ad altri organi, il trattamento dipende dalla presenza di un seminoma o di un non-seminoma, dall'estensione della malattia, dal livello dei marcatori tumorali, dagli organi coinvolti, dal gruppo prognostico individuale e dallo stato generale del paziente. Il trattamento più importante è per lo più una chemioterapia di combinazione a base di cisplatino, spesso secondo lo schema BEP; a seconda della situazione può essere necessaria un'altra combinazione di farmaci o un intervento aggiuntivo. Nel non-seminoma, le masse tumorali residue dopo la chemioterapia possono essere asportate chirurgicamente, poiché possono ancora contenere tessuto tumorale attivo o un teratoma; nel seminoma, i reperti residui vengono per lo più inizialmente monitorati con l'imaging, a seconda delle dimensioni e dell'evoluzione. Il trattamento dei tumori testicolari avanzati dovrebbe avvenire in stretta collaborazione con un centro interdisciplinare esperto.
Il cancro del testicolo è tra le patologie maligne più curabili: se il tumore è limitato al testicolo, le probabilità di guarigione sono vicine al 100%. È particolarmente importante sapere che il cancro del testicolo può rimanere guaribile anche quando, al momento della diagnosi, sono già coinvolti linfonodi o altri organi – a differenza di molte altre malattie tumorali metastatiche, il trattamento viene quindi di norma proseguito con l'obiettivo di una guarigione completa. Le probabilità di guarigione individuali dipendono, tra l'altro, dal tipo di tumore, dalla diffusione, dal livello dei marcatori tumorali e dalla risposta al trattamento; le moderne chemioterapie a base di cisplatino consentono tuttavia spesso una guarigione duratura anche in caso di malattia avanzata. La diagnosi di metastasi non significa quindi, nel cancro del testicolo, che sia possibile solo un trattamento palliativo – sono determinanti una terapia rapida e coerente e la presa in carico in stretta collaborazione con un centro esperto in tumori testicolari.
Follow-up
Al termine del trattamento vengono eseguiti controlli regolari secondo un piano di follow-up stabilito. Questi possono comprendere una visita medica, l'autoesame del testicolo residuo, il controllo dei marcatori tumorali, esami TC o RM, il controllo del livello di testosterone in presenza di disturbi corrispondenti, una consulenza su fertilità e pianificazione familiare, nonché il rilevamento di possibili conseguenze a lungo termine del trattamento. Dopo una chemioterapia si presta particolare attenzione a lungo termine ai fattori di rischio cardiovascolare, alla funzionalità renale, all'udito, ai danni nervosi e alle alterazioni ormonali; un'alimentazione sana, un'attività fisica regolare, l'astensione dal fumo nonché il controllo della pressione arteriosa e dei lipidi nel sangue sono particolarmente importanti per gli ex pazienti oncologici testicolari.
Le alterazioni dei testicoli riguardano un ambito molto personale e talvolta vengono rimosse dalla mente per insicurezza o vergogna per lungo tempo. Per noi, la loro valutazione fa parte della normale attività urologica – se notate un nuovo indurimento, un nodulo, un aumento di volume o un'altra alterazione sospetta di un testicolo, non aspettate. Anche una crescita di nuova insorgenza del seno maschile o dolori persistenti alla schiena e all'addome possono essere motivo per una visita. La maggior parte delle alterazioni palpabili è benigna, e con una breve visita e un'ecografia la situazione può di norma essere chiarita rapidamente e in modo affidabile. Se viene diagnosticato un tumore testicolare, coordiniamo l'ulteriore diagnostica e il trattamento in stretta collaborazione con un centro specializzato, tenendo conto, oltre che della guarigione, anche della conservazione della fertilità, della funzione ormonale, della sessualità e della qualità di vita.